慢性胆囊炎急性发作临床路径

一、慢性胆囊炎急性发作临床路径标准住院流程

(一)适用对象。第一诊断为急性胆囊炎(ICD-10：K81.0)。既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。

(二)诊断依据。

1.既往有慢性胆囊炎病史，如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。

2.典型的急性胆囊炎的表现：①症状：右上腹痛，可伴有发热。②体征：右上腹压痛，Murphy(+)，局部肌紧张。

3.实验室检查提示炎症指标升高，如白分或中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高等。

4.辅助检查如B超、CT、MR等提示存在急性胆囊炎表现(如胆囊壁毛糙或增厚等)。

(三)进入路径标准。

1.第一诊断符合急性胆囊炎，且既往有慢性胆囊炎病史。

2.当患者合并有其他疾病，在本次住院期间不需要处理，也不影响本路径流程实施时，可进入本路径。如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。

3.拟急诊手术的病例进入路径，而因病情或患者意愿原因导致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。

(四)标准住院日。≤7天。

(五)住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

1.血常规、尿常规

2.肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C反应蛋白

3.出凝血功能

4.超声检查：肝、胆、胰、脾、肾及输尿管

5.心电图

2.根据患者病情进行的检查项目

1.粪常规及隐血

2.X线：胸片、腹部立卧位平片

3.血气分析

4.心肌标志物

5.感染性疾病筛查：甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR、HIV

6.定血型

7.血培养，胆汁培养

8.有条件者可检测降钙素原

9.有条件者于必要时可行CT和/或MRCP检查

(六)治疗方案的选择。

根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应，选择治疗方案，对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。

急性重症胆囊炎(III级)：合并心血管功能障碍(血压需血管活性药物维持，多巴胺≥5微克/千克或任意剂量的去甲肾上腺素);神经系统障碍(如意识丧失等);呼吸功能障碍(氧合指数<300);肾功能障碍(少尿，血肌酐>2.0mg/dl);凝血功能障碍(INR>1.5或血小板计数<100×10^9/L)。

中度急性胆囊炎(II级)：①WBC>18×10^9/L，②右上腹可触及肿大胆囊并伴明显触痛。③病程>72小时。④典型的局部炎性表现，如胆囊周围脓肿形成，肝脓肿，胆汁性腹膜炎，胆囊积气等。

轻度急性胆囊炎(I级)：无上述中度及重度胆囊炎表现者。

手术治疗：①腹腔镜胆囊切除术。②开腹胆囊切除术。③胆囊造瘘术。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.符合本路径的病例应常规治疗性使用抗菌药物。

2.按照《抗菌药物应用指导原则》执行。选用二代头孢联合抗厌氧菌药物抗炎治疗，对于中重度胆囊炎病例可升级至三代头孢。

3.应及时留取相关标本送培养，根据血培养或胆汁培养及药敏结果调整合适的抗菌药物。

4.抗菌药物使用时间应覆盖至术后24小时，并根据体温、炎症指标变化酌情延长。

(八)手术日。入院当日急诊手术。麻醉方式：全麻，可联合硬膜外麻醉。手术方式：腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;胆囊造瘘术。病理学检查：切除标本常规送病理学检查，必要时行快速病理检查。

(九)术后 。

1.需定期复查血常规，肝肾功能，电解质。

2.严密观察症状，生命体征及腹部体征变化;严密观察引流管引流液颜色、性状、量等。

3.严密观察有无手术相关并发症，如出血、伤口感染、胆漏、黄疸等。

4.术后饮食指导，逐步过渡至低脂半流质。

(十)出院标准。

1.一般状况良好，体温平，无明显腹痛。

2.肛门已 排气排便，已进食半流质。

3.实验室检查已基本 正常。

4.引流管已拔除，切口愈合良好。

(十一)变异及原因分析。

1. 合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。

2. 非手术治疗病例应排除。包括因病情程度较轻、或难以接受手术风险等要求保守治疗的病例;因病情程度较重，手术风险极大，最终选择行胆囊穿刺引流的病例。

3. 术中发现合并有胆管结石或胆管炎;意外胆囊癌;合并其他非胆囊炎相关疾病者，应退出本路径。

术后出现手术相关并发症，如出血、胆管损伤等，应退出本路径。
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